在门诊处方审核中，发现医师给诊断为恶性肿瘤的女性患者开具10.8mg的醋酸戈舍瑞林缓释植入剂。其有两种规格，分别是3.6mg、10.8mg，经查两种规格的说明书适应症不相同，3.6mg的适应症有前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜异位症、不能手术的子宫肌瘤。给药方法为每28天皮下注射一次[1]。10.8mg的适应症仅批准一种前列腺癌，给药方法为每12周注射皮下注射一次。 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂10.8mg的说明书中明确提示“尚缺乏足够证据证明本品10.8mg植入剂可有效抑制血清雌二醇水平，因此本品不适用于女性患者” [2]
醋酸戈舍瑞林缓释植入剂
醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是白色或乳白色柱形聚合物，1989年由美国批准上市，于1996年进入国内。 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg用于治疗绝经前和围绝经期的乳腺癌激素受体表达阳性患者、前列腺癌、子宫内膜异位症等。 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂10.8mg于2012年在我国上市，适应症仅批准用于转移性前列腺癌的治疗，在说明书中孕妇及哺乳期用药项中提示：无足够证据证明10.8mg植入剂可有效抑制血清雌二醇，故不适用于女性患者！
醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是一种合成的促黄体生成素释放激素的类似物（LHRHa）长期使用可抑制垂体分泌黄体生成素和卵泡刺激素，进一步抑制性激素（男性睾丸酮和女性雌二醇）的分泌，用于治疗激素表达阳性的前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜异位症、不能手术的子宫肌瘤。让女性患者由生理周期迅速进入绝经期，有文献报道安全性相对于手术去势治疗较高 [3]。这种药物去势治疗是可逆的，一般停药4-6个月会恢复月经，注意此期间至少避孕3个月，因此，对于有生育需求的乳腺癌患者而言是一种比较理想的药物治疗选择，但目前对于该类药物用药最佳疗程，临床尚无统一结论，通常认为需进行持续两年的用药治疗[4]。醋酸戈舍瑞林缓释植入剂的药理作用就像是关掉了大脑中控制性激素分泌的开关，由此引发不良反应十分常见，一般多能耐受不需停药。如多汗、潮红、性欲下降、勃起功能障碍 ，常见不良反应如心衰、心肌梗塞、精神异常、男性乳腺发育、骨密度下降及糖耐量受损等。
醋酸戈舍瑞林缓释植入剂价格昂贵，一支3.5mg的植入剂需要1700元，每28天注射一次，整个疗程花费需数万元， 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂10.8mg一支价格才2400元，且每3个月注射一次。假如能通用可节省一大笔费用呢？也难怪乳腺癌内分泌治疗患者强烈要求使用10.8mg的了，不但可以减少由于皮下注射带来的疼痛与不适，又可以缓解每月由此带来的经济压力，患者诉求没有错，但是从药品说明书及诊疗规范来判断适应症是不适宜的，理想很丰满，现实却很骨感。
医师该不该遵循说明书给女性患者用10.8 mg醋酸戈舍瑞林缓释植入剂呢？网上有医师言论：“医生看病治疗，都有严格按照指南而不是说明书，认为药物说明书只会对一个药物进行说明，而医生治疗疾病，是一个体系治疗，用不同的药物组合，分阶段、分体系、千万别拿说明书来质疑医生的用药！”这种观点与部分药企不谋而合，具有法律效力的药品说明书，有的文字小如蚂蚁，纸张还没有巴掌大，即使放大了看其中的不良反应，相互作用等也是：尚不明确。这恐怕也是医生不重视说明书的原因之一吧。患者说更看不懂了。有人说说明书是提供医务人员看的，用药者不需要看懂，可一旦发生了医疗纠纷解决依据不还是说明书吗？从医者需要按法律来保护自己。经查询文献， 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂10.8mg在国内尚无用于女性乳腺癌激素表达阳性的报道。即使是超说明书用药亦应当有相应的文献与指南作为依据。而不是简单地通过文字与数字推断使用。
西药在我国的原研药占比较少，绝大多数都是仿制国外专利到期后的产品，仿制药品的确满足了我国的国情和医疗需求，但却在说明书上“减省节约”的做法，很可能增加许多潜在的用药风险。造成“仿了药品的命，瞒了药品的病”。国外药品的说明书大多像本手册，囊括了该药品大量的临床实验数据与上市后药品不良反应信息，为安全、有效地使用药物提供指导。这或许是许多人青睐进口药品的原因之一吧。
亦有文献报道，关于各种缓释植入剂的释放度试验，包括两种规格的 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂在内，结果发现缓释植入剂药物释放过程存在前期高后期低的现象，而非一直恒速地释放药物 [5]，事实上所有缓、控释制剂由于受制剂因素（生物降解载体材料、药物浓度）与患者因素（PH值、温度，酶等）的影响。都可能会发生药物“突释”效应，造成体内血药浓度高于正值数倍，而增加药物的不良反应风险，如 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂严重的心血管不良反应。
根据药物量-效关系，当药物的剂量低于最低有效浓度时，患者的病情并不能被完全缓解。而急功近利地为了尽快恢复健康而无视说明书，超量、超频次、超疗程地用药，就有可能出现毒性反应，尤其是那些治疗窗口窄(有效浓度与中毒剂量非常接近)的药物，即所谓“高危药物”,超量用药往往会引起严重的毒性反应，甚至威胁生命。举个极端的例子，三氧化二砷(砒霜)是人人皆知的剧毒药,0.1~0.2g即可致命，但临床上微量地使用砒霜却可以有效地治疗白血病[6]。
同一药品，即使剂型相同，剂量不同而适应症不同的还许多种，如：非那雄安5mg qd用于治疗前列腺良性增生、1mg qd则用于男性秃发；阿司匹林肠溶片100~200mg qd 抗血小板聚集、300~600mg tid 解热镇痛、 3~6g qid 抗风湿；叶酸片0.4mg q/d 妊娠或哺乳期预防新生儿神经管畸形、5mg用于巨幼红细胞贫血；硫酸镁粉2~5g口服利胆、5~20g口服导泻；孟鲁司特钠片用于防治哮喘有4mg、5mg、10mg分别用于2~5岁、5~14岁、15岁以上成人[7]。
附：皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂的注意事项
给药时将患者平躺适当抬高上半身，穿刺点距离患者肚脐 >3 cm，消毒范围 >10 cm，注意消毒至 少 3 次，防止出现细菌侵入感染。
注射部位消毒液待干时，打开包装取出注射针，检查药物，取下红色夹卡，注意避免压出药液，取下针套，不要排气，一手以 5~6 cm 的距离提起注射部位皮下组织，然后绷紧提起的皱褶处皮肤约20s，右手的进针方向与皮肤皱褶的方向在同一水平线上。一手持针，针头斜面向上与皮肤呈30°~45° 进针，进针后沿针管方向快速推注药物，将针筒的活塞完全推入，听到“咔嗒”一声，针头退入保护套管内，针眼处给予干棉签进行按压，每次注射按压时长应>10min，可由患者或家属帮助按压。
观察无出血，输液贴覆盖针眼处，让患者平躺休息至少30min，不可立即行走或运动，待患者休息完毕后，可指导患者进行一定程度活动，防止卧床过久。行动、起身时应当缓慢进行，防止动作过大，导致出现出血等不良反应出现。注意在进行注射药物治疗当日，患者不可进行沐浴，因其可能导致针眼处感染。可指导患者家属使用温热水为患者进行擦洗，防止触碰导致感染[8]。
参考文献：
[1]醋酸戈舍瑞林缓释植入剂分3.6mg说明书
[2]醋酸戈舍瑞林缓释植入剂分10.8mg说明书
[3]张晓凤.醋酸戈舍瑞林缓释植入剂对妇科肿瘤术后化疗患者卵巢功能影响的临床研究[J]. 中国医学创新 ,2018,7.
[4]黄汉生.乳腺癌内分泌治疗进展[J].中国现代医生
[5] 林晓鸣 郭宁子等. 植入制剂质量控制研究进展[J]. 中国新医药杂志2019(28):5.
[6]石浩强.离开剂量,药物作用从何谈起？[J]. 家庭医生报, 2018.5.21.
[7]马嘉怡.药品相同为何用于治疗不同病呢？[J]. 岭南医学,2018.12.15.
[8]何芳，卢文波.醋酸戈舍瑞林治疗前列腺癌的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019, 19(87).
作者简介
张玲 鹿邑县人民医院药剂科药师。
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