安全管理体系（SMS）是运用系统管理的方法来管理安全，注重风险管理，强调对运行安全状态实施闭环控制，着力开展安全文化建设，最终实现安全关口前移，确保持续的安全、可靠的安全。
每次不安全事件发生后，我们都会认真调查事件发生的原因，也会化相当大的精力来思考相同的事件、事故为什么会重复地发生。
目前，人们广泛接受的观点是：绝大部分事故是由人为差错造成，人为差错是与粗心或工作技能差有关等等。随着安全管理的系统化，即引入了安全管理体系的后，我们可以发现，这种观点并不完全准确。
如果我们只关注导致事故发生环节中的最后一环，光通过去改变人的方法来预防事故以及事故的重复发生是不可能的。只有在关注“人”的同时更去关注“系统”，真正找到系统的隐患后才能预防事故。Reason模型为我们关注系统提供了一个有效的方法。
Reason 模型是曼彻斯特大学教授 James Reason 在其著名的心理学专著《Human error》一书中提出的概念模型，其内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在并不断自行演化的。
但是这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就会失去多层次的阻断屏障而发生。
最直观的就是“乳酪图”。任何单一的乳酪都无法让光线穿透，只有所有乳酪上的孔都在同一直线上，光线就会穿透。
航空运行是多系统、多方面复杂操作环境组成。它们的功能和表现包括了各种组成部分的复杂关系。各系统有序地结合、运转，从而达到运行生产的目标，多系统问题的一个很大的特点就是过程与结果之间并不一定存在必然的一一对应的关系，航空安全事件往往是以事故链的方式发生的。
从上图可以看出，一个事故的发生一定存在着系统的缺陷，揭示了事故的发展过程；突出了组织过程在事故中的责任。
Reason 模型的核心点在于其系统观的视野，在对不安全行为的直接分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在的团队、场所、组织因素，以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。
案例：某日凌晨 2 点 40 分左右，一架 A330 飞机在从虹桥国际机场 15 号桥位拖往跑道上进行发动机试车的过程中，飞机在 K4 道口的滑行道上偏离滑行线，导致飞机5、6、7、8号主轮进入滑行道边草地之中……。构成一起人为原因的严重不安全事件。
如果按照结果导向、事后查处的思维，事件的直接原因是指挥员和拖车司机的失误造成，假如指挥员正确指挥、驾驶员认真操作，就不会发生。
但应用 Reason模型进一步分析，就会发现：那天因为整修跑道，原计划滑行的滑行道入口关闭，改由K4道口进入；因机场已关闭，滑行道边灯关闭。由此可见，行进线路的变化、夜间灯光不足等环境因素也是构成事件发生的工作场所条件。
同时，驾驶员、指挥员对滑行路线状况不熟、指挥交流方式缺陷等也是造成事件的隐患条件。再进一步分析，可以发现，在拖行飞机的相关程序、人员资质管理、制度程序落实方面存在着不足，而这正是组织系统的缺陷。这就不难发现，如果我们仅把着眼点放在最后的结果—操作人员身上，那么相类似的事件还会发生。
James Reason 教授将安全管理比喻为“打一场没有最终胜利的游击战”，是一场为了发现事故隐患、消除或控制其隐患的永不停息的奋争。为了使系统更加安全，我们可做的事情是无止境的。
在安全管理体系中有效的运用 Reason 模型可以帮助我们去发现系统的安全隐患，减少不安全事件发生的可能，避免不安全事件的重复发生。
进而，通过风险管理可以帮助我们发现系统中的风险所在，并确定相关的优先等级，进而采取措施消除它们或减缓其后果，真正实现安全关口前移，确保持续的安全、可靠的安全。
·end·
为了避免权属纠纷，特做如下说明：本站内容作品来自用户分享及互联网，仅供参考，无法核实真实出处，并不代表本网站赞同其观点和对其真实性负责，本网站仅提供信息存储空间服务，我们致力于保护作者版权，如果发现本站有涉嫌侵权的内容，欢迎发送邮件至youxuanhao@qq.com 举报，并提供相关证据，一经查实，本站将立刻删除涉嫌侵权内容。
